……………………, dn………………..

……………………………..
 Imię, nazwisko

………………………………

………………………………
Adres wnioskodawcy
Wójt Gminy Marciszów

OŚWIADCZENIE
O OTRZYMANEJ / NIEOTRZYMANEJ*) 
WIELKOŚCI POMOCY DE MINIMIS

Zgodnie z art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.j. Dz. U. z 2023 r., poz. 702 ze zm.), 

oświadczam,

że w okresie 3 minionych lat otrzymałem/am٭  nie otrzymałem/am٭  pomocy  de minmis                                 w wysokości ogółem: 
.....................................……..     zł, co stanowi   ........................................….      euro.

Uwaga:
Za przedkładanie, w celu pozyskania środków pieniężnych, podrobionych, przerobionych, poświadczających nieprawdę albo nierzetelnych dokumentów, osoba składająca oświadczenie może być pociągnięta do odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 297 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (t.j. Dz. U. z 2024 r., poz. 17 ze zm.) oraz karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

W przypadku nieprzekazania lub przekazania nieprawdziwych informacji o pomocy de minimis, o których mowa w art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.j. Dz. U. z 2023 r., poz. 702 ze zm.), Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów, może, w drodze decyzji, nałożyć na podmiot lub osobę karę pieniężną do wysokości równowartości 10 000 EURO, zgodnie z art. 44 ust. 1 tejże ustawy.

*) niepotrzebne skreśli
..............................................
czytelny podpis